PFLEGE NACH SGB XI UND XII

Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.

1. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst , Sach und Geldleistungen für den Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung sowie Kostenerstattung, soweit es vorgesehen ist. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche , teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.
2. Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre Pflege und Betreuung. Bei teil und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet , die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind ( pflegebedingte Aufwendungen ) , die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst oder sie werden unterstützt vom Sozialamt nach dem SGB XII Buch.
3. Pflegekassen , Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, das die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Aufklärung und Beratung

1. Die Pflegekassen haben die Eigenverantwortung der Versicherten durch Aufklärung und Beratung über eine gesunde, der Pflegebedürftigkeit vorbeugende Lebensführung zu unterstützen und auf die Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen hinzuwirken.
2. Die Pflegekassen haben die Versicherten und ihre Angehörigen in den mit der Pflegebedürftigkeit zusammenhängenden Fragen , insbesondere über die Leistungen der Pflegekassen sowie über die Leistungen anderer Träger , zu unterrichten und zu beraten. Mit Einwilligung des Versicherten haben der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Reha und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen , wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird.
3. Zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts nach Paragraph 2 Abs.2 sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots hat die zuständige Pflegekasse dem Pflegebedürftigen unverzüglich nach Eingang seines Antrages auf zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln, in deren Einzugsbereich die pflegerische Versorgung gewährleistet werden soll. Gleichzeitig ist der Pflegebedürftige über den nächstgelegenen Pflegestützpunkt ( Pflegeeinrichtung ) zu unterrichten und dass die Beratung durch eine Pflegeeinrichtung unentgeltlich sind.

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

1. Die Pflegekassen haben durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegegrade der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des Paragraph 14 Abs.4 festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach Paragraph 45a zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
2. Der medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die Paragraphen 65 und 66 des 1.Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung wird in bestimmten Zeitabständen wiederholt.
3. Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den medizinischen Dienst der Krankenversicherung weiter. Dem Antragsteller soll spätestens 5 Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wobei die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung , ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt, ist eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung spätestens innerhalb von 2 Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des medizinischen Dienstes bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.
4. Der medizinische Dienst soll, soweit der Versicherte einwilligt , die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einzubeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.
5. Die Pflege und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. ( Paragraph 276 Abs.1 )
6. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit unverzüglich zu übermitteln. In seiner Stellungnahme hat der medizinische Dienst auch das Ergebnis der Prüfung, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
7. Die Aufgaben des medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheit– und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheit– und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln.

Leistungserbringung

1. Die Leistungen werden als Dienstleistung, Geldleistung oder Sachleistung erbracht.
2. Zur Dienstleistung gehört insbesondere die Beratung in Fragen der Sozialhilfe und die Beratung und Unterstützung in sonstigen sozialen Angelegenheiten.
3. Die Geldleistung hat Vorrang vor der Sachleistung, soweit nicht dieses Buch etwas anderes bestimmt oder die Sachleistung das Ziel der Sozialhilfe erheblich besser oder wirtschaftlicher erreichen kann oder die Leistungsberechtigen es wünschen.

Beratung und Unterstützung , Aktivierung

1. Zur Erfüllung der Aufgaben dieses Buches werden die Leistungsberechtigten beraten und , soweit erforderlich unterstützt.
2. Die Beratung betrifft die persönliche Situation , den Bedarf sowie die eigenen Kräfte und Mittel sowie die mögliche Stärkung der Selbsthilfe zur aktiven Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft und zur Überwindung der Notlage. Die aktive Teilnahme am Leben umfasst auch ein gesellschaftliches Engagement. Zur Überwindung der Notlage gehört auch , die Leistungsberechtigten für den Erhalt von Sozialleistungen zu befähigen.
3. Die Unterstützung umfasst Hinweise und , sowie erforderlich , die Vorbereitung von Kontakten und die Begleitung zu sozialen Diensten sowie zu Möglichkeiten der aktiven Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft unter Einschluss des gesellschaftlichen Engagements. Soweit Leistungsberechtigte zumutbar einer Tätigkeit nachgehen können , umfasst die Unterstützung auch das Angebot einer Tätigkeit sowie die Vorbereitung und Begleitung der Leistungsberechtigten. Auf die Wahrnehmung von Unterstützungsangeboten ist hinzuwirken. Können Leistungsberechtigte durch Aufnahme einer zumutbaren Tätigkeit Einkommen erzielen , sind sie hierzu sowie zur Teilnahme an einer erforderlichen Vorbereitung verpflichtet.
4. Den Leistungsberechtigten darf eine Tätigkeit nicht zugemutet werden, wenn sie wegen einer Erwerbsminderung , Krankheit , Behinderung oder Pflegebedürftigkeit hierzu nicht in der Lage sind oder wenn sie ein der Regelaltersgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung entsprechendes Lebensalter erreicht oder überschritten haben.

Sozialhilfe für Migranten ( Ausländer/innen )

1. Ausländern, die sich im Inland tatsächlich aufhalten, ist Hilfe zum Lebensunterhalt , Hilfe bei Krankheit sowie Hilfe zur Pflege nach diesem Buch zu leisten. Einschränkungen gelten nicht für Ausländer, die im Besitz einer Niederlassungserlaubnis oder eines befristeten Aufenthaltstitels sind und sich voraussichtlich dauerhaft im Bundesgebiet aufhalten.
2. Leistungsberechtigte nach Paragraph 1 des ABLG ( Asylbewerberleistungsgesetz ) erhalten keine Leistungen der Sozialhilfe.
3. Sind sie zum Zweck einer Behandlung oder Linderung einer Krankheit angereist, soll Hilfe bei Krankheit insoweit nur zur Behebung eines akut lebensbedrohlichen Zustandes oder für eine unaufschiebbare und unabweisbar gebotene Behandlung einer schweren oder ansteckenden Erkrankung geleistet werden.
4. Ausländer die auf Grund einer chronischen Krankheit oder auf Grund des Alters eine grundpflegerische Versorgung in Anspruch nehmen müssen durch einen ambulanten Pflegedienst werden unterstützt seitens des Sozialamtes.

Leistungsberechtigte

1. Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3.Kapitel des SGB XII Buches ist Personen zu leisten , die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln , insbesondere aus ihrem Einkommen und Vermögen, beschaffen können.
2. Grundsicherung im Alter ist nach den besonderen Vorraussetzungen des. 4.Kapitels SGB XII Personen zu leisten , die die Altersgrenze nach Paragraph 41 Abs.2 erreicht haben. Die Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung gehen der Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem 3.Kapitel vor.
3. Hilfe zur Pflege der Gesundheit im Alter , Hilfe für behinderte Menschen mit körperlichen Einschränkungen ( Rollstuhlpatienten oder Z.n. Amputationen ) , Hilfe zur Überwindung sozialer Schwierigkeiten und Hilfen in anderen Lebenslagen werden nach dem 5. bis 9.Kapitel SGB XII geleistet.